Vacuna contra coronavirus y un debate incómodo: hay que darla ya a la población que no es de riesgo?
Algunos expertos en salud pública plantean esta discusión, debido al poco tiempo de prueba.
Hablar de la seguridad de las vacunas contra el coronavirus que estarán disponibles en breve es incómodo. Nadie quiere tirar más pálidas ni mucho menos confundir, cuando la vacunación es una irremplazable herramienta de la salud pública. Pero en estos días, una nota de la respetada revista Nature puso el acento en las dificultades que podrían surgir para llevar adelante la fase 4 (de «farmacovigilancia»), resultado de la apurada aprobación para el uso de emergencia de estos fármacos.
De ese problema, encima, pende un molesto interrogante: ¿Tiene sentido vacunar a toda la población antes de que se cumplan los plazos de farmacovigilancia normales?
«Fase 4» es la etapa de seguimiento de los efectos que genera un medicamento, una vez que está en el mercado: garantiza que se visibilicen efectos de mediano y largo plazo, ligados a esa droga. Como en muchos casos esos efectos colaterales se despliegan (silenciosamente) atravesado cierto lapso, el tiempo no es una variable sino “la” variable.
Los protagonistas, es decir, quienes podrían manifestar esos efectos, son las personas. Cualquiera, de tener un efecto adverso no contemplado, informará a su médico o institución de salud, la cual deberá reportar la situación a la entidad regulatoria correspondiente; en este caso, la ANMAT.
Pero los laboratorios no «miran» a toda la población sino principalmente a un grupo específico de personas: los famosos voluntarios que ellos mismos habían reclutado para la fase 3.
El problema es evidente: mientras para deducir relaciones de «causa-efecto» ligadas a los efectos de un fármaco en el organismo es importante poder comparar entre quienes recibieron y quienes no recibieron ese medicamento, en una pandemia se presume que un lado de la balanza (los que sí recibieron la vacuna…) pesará holgadamente más que el otro.
Entonces, como será complejo medir los efectos adversos con los parámetros usuales, algunos expertos están sugiriendo que la solidez de la farmacovigilancia de las vacunas contra el Covid será discutible.
La letra chica
Supongamos que cierto laboratorio que está desarrollando una vacuna contra el coronavirus recluta 40.000 voluntarios. La mitad recibe la vacuna y la otra mitad, placebo (lo mismo que «nada», como en todo ensayo de “doble ciego”).
Una vez finalizada la fase 3, las entidades regulatorias internacionales y nacionales supuestamente aprueban el fármaco, que así entra al mercado. Eso que lleva cerca de dos años, ahora está ocurriendo contrarreloj, en meses.
En la vida “normal”, la empresa responsable de la vacuna continúa “vigilando” a los dos grupos -vacunados y placebo- por años.
El problema en este caso es que se presume que muchos de los voluntarios reclamarán su derecho a «abrir» el doble ciego para saber si están inmunizados o no. Por razones de ética médica, los laboratorios no pueden negarles la posibilidad de vacunarse.
Para comprender mejor los pasos usuales en estos procesos, Clarín le consultó a un importante laboratorio productor de una de las vacunas contra el VPH cómo funcionó, en ese caso, la fase 4.
Explicaron que en el caso de VPH, que se aprobó en 2006, este año se publicaron los estudios de farmacovigilancia a largo de 14 años, no solo para garantizar la eficacia e inmunogenicidad sino también la seguridad de la vacuna.
La fase 3 también había sido larga, explicaron. La aprobación se basó en dos estudios: uno de tres años y medio y otro de cuatro años. Y detallaron que en muchos casos se abre el doble ciego por cuestiones éticas, algo común en casos de oncología, por ejemplo. En esas situaciones, el seguimiento se hace sobre la población general. Si se trata de una vacuna, se cotejan vacunados vs. no vacunados.
Ética médica
En un artículo titulado “Why emergency COVID-vaccine approvals pose a dilemma for scientists”, Nature reporta, en base a los dichos de un vocero de Pfizer, que la compañía tendrá «la responsabilidad ética de informar a todos los participantes del estudio sobre la disponibilidad de una vacuna autorizada de emergencia”.
Aseguran que el 10 de noviembre, la farmacéutica envió una carta a los participantes de su ensayo, donde les indicaban que la compañía estaba explorando formas para que «los participantes interesados en el grupo de placebo que cumplan con los criterios de elegibilidad para el acceso de emergencia pasen al brazo de vacunas de los ensayos”.
En la nota, Nature advierte los problemas «a la vista» en cuanto a la solidez de la farmacovigilancia…
Consultado por este tema, Adolfo Rubinstein, ex ministro de Salud de la Nación, doctor en Medicina y magister en Epidemiología Clínica, explicó que “si se da la aprobación regulatoria, como seguramente ocurrirá en dos o tres semanas más, habrá que decirle a los placebos que el ensayo está terminado y ofrecerles la vacuna, ya que, se supone, es un tratamiento efectivo”.
Rubinstein explicó que los laboratorios no pueden eludir ese paso. «Es obligatorio, por razones éticas, más allá de que complique el análisis comparativo en el mediano y largo plazo».
«Es el precio que tenés que pagar: asumir que los resultados finales no sean del todo robustos, aunque rompas el principio más importante del ensayo clínico, que es la randomización o aleatorización, con lo que el estudio pierde todo su potencial”, subrayó.
A juzgar por este escenario, Rubinstein cree que «lo razonable es vacunar a los grupos de riesgo primero, y a los otros más adelante». Como está seguro de que no se empezará a vacunar a nadie antes de febrero o marzo, agregó que «va a pasar un tiempo, al menos unos meses, antes de que le toque al resto de la población».
Para Damián Zopatti, médico clínico y director de Estadísticas del Hospital de Clínicas, “las vacunas suman antes que restar. El tema en que una vacuna nueva con poco ensayo clínico de fase 3 y 4, no hace dudar tanto de su efectividad, pero no dice mucho y genera dudas de sus posibles efectos adversos, que deberían ser estudiados a lo largo de un par de años”.
Es cuestión de poner en la balanza, explicó: “En una época pandémica, con riesgo de muerte en la población, podría estar justificado. Pero hay que analizar bien la cuestión y todavía no hay mucha información disponible».
«No me caben dudas de que a una persona de 75 años con sobrepeso u otro factor de riesgo, se la voy a recomendar», explicó Zopatti, pero enseguida matizó: «Ahora bien, a una persona atlética de 20 años, me hace un poquito de ruido recomendarla en estas condiciones».
En definitiva, concluyó: «Veremos qué pasa y cuáles son las indicaciones concretas que vienen desde el Ministerio de Salud de la Nación”.